Modulo Autocertificazione

/in , /da

Il sottoscritto _____________________________________, nato il _________ a ____________, residente in ___________________, via__________________________, identificato a mezzo __________________ nr. _____________________ utenza telefonica _________________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art 495 c.p.)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ ……..